“Lo que sabemos es una gota, lo que ignoramos un inmenso océano” (Isaac Newton). Los esquemas de gradación de la evidencia científica constituyen la primera etapa en el proceso de evaluación en Naturopatía. En el artículo anterior sobre Niveles de Evidencia Científica en Naturopatía se describieron propiamente los niveles de dicha evidencia y se pudo observar como tienen ciertas limitaciones, al no poder discriminar entre las posibles diferencias de calidad y rigor científico que puedan existir entre dos estudios situados en el mismo nivel de evidencia científica naturopática, por ejemplo dos ensayos aleatorizados y controlados, cuando éstos producen resultados contradictorios.
Podría darse el caso de que un estudio de menor gradación científica presentara una mayor calidad y rigor en comparación con otro situado en un nivel superior en el esquema de clasificación. La validez interna de un estudio caso-control bien diseñado podría ser mayor que la de un ensayo controlado no aleatorizado en el que se produjera un sesgo de selección en la asignación de los salutantes.
Con el objeto de mejorar los esquemas de gradación de la evidencia científica naturopática anteriormente descritos, se propone un sistema de clasificación que tiene en cuenta además del diseño del estudio una valoración específica de su calidad. El esquema de gradación propuesto por la Agència d’Avaluació de Tecnologia Mèdica (AATM), se describe en la tabla siguiente:
Niveles de calidad de la evidencia científica. Esquema propuesto por la AATM
| Nivel |
Tipo de diseño
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Condiciones de rigurosidad
Científica( según escala vista en el articulo anterior)
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I
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Metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados
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No heterogeneidad
Diferentes técnicas de
análisis
Metarregresión
Megaanálisis
Calidad de los estudios
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II
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Ensayo controlado y aleatorizado de muestra grande
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Evaluación del poder
estadístico
Multicéntrico
Calidad del estudio
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III
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Ensayo controlado y aleatorizado de muestra pequeña
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Evaluación del poder
estadístico
Calidad del estudio
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IV
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Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado
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Controles coincidentes en
el tiempo Multicéntrico
Calidad del estudio
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V
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Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado
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Controles históricos
Calidad del estudio
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VI
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Estudios de cohorte
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Multicéntrico
Apareamiento
Calidad del estudio
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VII
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Estudios de casos y controles
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Multicéntrico
Calidad del estudio
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VIII
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Series clínicas no controladas Estudios descriptivos:
Multicéntrico, vigilancia
epidemiológica, encuestas, registros,
bases de datos, Comités de expertos
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IX
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Anécdotas o casos únicos
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Esta clasificación considera en el análisis de la evidencia, además del tipo de diseño, las denominadas condiciones de rigurosidad científica que del mismo modo podemos aplicar en Naturopatía Estas condiciones permiten seleccionar, cuando se producen resultados dispares, el mejor estudio entre los de diseño similar o de igual nivel de evidencia.
El esquema de gradación de la evidencia científica propuesto en la tabla anterior es similar a los descritos en las tablas 1 y 2 vistas en el artículo anterior.
La diferencia fundamental que presenta, aparte de la inclusión de las condiciones de rigurosidad, es la consideración del metaanálisis como el diseño de mayor rigor científico.
Esto se debe a que el metaanálisis puede presentar la mejor combinación de validez interna u homogeneidad del diseño y validez externa o capacidad de generalizar los resultados a la población general. A pesar de sus ventajas, el metaanálisis no está exento de sesgos ni limitaciones.
En el caso del metaanálisis o revisión cuantitativa, las condiciones de rigurosidad señalan un mayor rigor científico si se analizan datos de salutantes de forma individual –megaanálisis– se tienen en cuenta las posibles diferencias entre estudios -metarregresión– los estudios incluidos son homogéneos y consistentes con respecto a los resultados, los ensayos seleccionados han sido valorados mediante un protocolo de calidad y los resultados obtenidos se han confirmado por más de un método de análisis estadístico. En el caso de que los estudios naturopáticos seleccionados para el metaanálisis fueran heterogéneos o de baja calidad, habría que plantear la posibilidad de que el rigor científico y la calidad de un único ensayo aleatorizado y controlado fuera mayor que la del metaanálisis.
Hay que tener en cuenta la heterogeneidad en el nivel de calidad de los ensayos controlados y aleatorizados.
Las restantes categorías del esquema de gradación propuesto en la tabla anterior distinguen el mayor rigor científico de los diseños que presentan una mejor combinación de validez interna y de validez externa.
Un poder estadístico que avale la significación estadística de los resultados, la asignación aleatoria de la intervención a evaluar y la presencia de un grupo control concurrente indican un mayor control del sesgo y del error sistemático en el diseño del estudio naturopático y, por lo tanto, una mayor validez interna. La valoración del estudio naturopático se complementa con el análisis de la calidad del mismo con respecto a diferentes factores relacionados con el tipo de diseño y la metodología del análisis estadístico.
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