Cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) y oncología Naturopática, por Jen Green, Naturópata ND; Dugald Seely, Naturópata ND; y Heather Wright, Naturópata ND

La oncología Naturopática combina la mejor evidencia actual, la experiencia clínica y las preferencias del paciente. Este artículo es la primera parte de un artículo de dos partes que demuestra cómo los Naturópatas ND pueden aplicar investigación, individualización y experiencia para mejorar el tratamiento estándar en general, así como específicamente para el cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) avanzado. . Este artículo también destaca una herramienta clínica dinámica llamada KNOW (el sitio web Knowledge on Naturopathic Oncology), que permite a los Naturópatas ND acceder rápidamente a investigaciones relevantes en oncología Naturopática. En la Parte 2, presentaremos 2 casos de pacientes que viven con NSCLC, para demostrar cómo se puede poner en práctica esta información.


KNOWONCOLOGY.ORG

KNOW (accesible en www.KNOWoncology.org) es una base de datos de investigación clínicamente relevante respaldada por la Oncology Association of Naturopathic Physicians. Es actualizado regularmente por un bibliotecario Naturópata a través de búsquedas sistemáticas en Medline y EMBASE para estudios en humanos relacionados con tecnicas naturales y cuidado del cáncer. Una vez completada cada búsqueda, dos personas seleccionan los registros de citas relevantes. Luego, los artículos de texto completo se obtienen y se resumen para informar el diseño del estudio, los detalles de la población, los detalles de la intervención, los resultados evaluados y los eventos adversos. Los asistentes de investigación KNOW también etiquetan cada resumen de acuerdo con el tipo de terapia natural, terapia convencional y los efectos secundarios de la atención convencional (p. Ej., Neuropatía, náuseas). Esto permite que cada estudio resumido se pueda buscar completamente dentro del sitio web KNOW. KNOW está actualizado y completo para temas de cáncer de mama , neuropatía , curcumina y cáncer de pulmón (y subtemas) de 2010-2016. Actualmente estamos trabajando en resumir los estudios de todos los tipos de tumores para los años 2010-2017. KNOW es un proyecto de investigación que promueve el campo de la oncología Naturopática y está diseñado para impulsar artículos, revisiones sistemáticas y otro contenido basado en la evidencia. KNOW faculta a los Naturópatas y pacientes con la mejor evidencia actual. Para obtener acceso, simplemente conviértase en miembro de oncANP en www.oncanp.org.

CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

Si bien el cáncer de pulmón no microcítico temprano es tratable, el cáncer de pulmón en etapa III y IV es un desafío y puede tener una supervivencia a 5 años muy pobre. El tratamiento para el CPCNP en estadio III generalmente incluye alguna combinación de quimioterapia, radiación y / o cirugía. Si el cáncer recurre o progresa en estos tratamientos, o si alguien tiene una enfermedad en estadio IV más extensa, se usa terapia dirigida o inmunoterapia.

El tejido del tumor pulmonar debe someterse a pruebas de mutaciones genéticas comunes, como en los genes EGFR, ALK, ROS1 y PD-L1. Si uno de estos genes está mutado en el CPCNP en estadio IV, el tratamiento de primera línea probablemente sea una terapia dirigida. Para los tumores que tienen la mutación del gen ALK, pueden usarse alectinib, crizotinib o ceritinib. Se pueden usar otros inhibidores de ALK, como alectinib o brigatinib, si el crizotinib deja de funcionar o no se tolera bien. Para las personas cuyos cánceres están asociados con cambios en el gen EGFR, se pueden usar los medicamentos anti-EGFR, erlotinib, gefitinib o afatinib. Para las personas cuyos cánceres tienen cambios en el gen ROS1, se puede usar un inhibidor de ALK como crizotinib. Y para las personas con la proteína PD-L1, la inmunoterapia con pembrolizumab o nivolumab es una opción.

Las metas de un plan oncológico Naturopático de apoyo incluyen: mantener el peso, mejorar la calidad de vida y minimizar los efectos secundarios que limitan la dosis (es decir, un efecto secundario que requiere que los oncólogos reduzcan o retrasen el tratamiento). Los principales objetivos incluyen una mejor tolerancia del paciente al tratamiento y una mejor supervivencia. En el cáncer de pulmón, los efectos secundarios limitantes de la dosis pueden incluir mucositis, esofagitis, neuropatía periférica o supresión de la médula ósea.

USANDO KNOWONCOLOGY.ORG

Para revisar la evidencia de las opciones terapéuticas naturales en KNOWoncology.org, comenzamos nuestra búsqueda limitando el tipo de tumor al cáncer de pulmón. Esto resulta en 116 estudios sobre intervenciones naturales y cáncer de pulmón. Se puede rápidamente, a simple vista, escanear los títulos y el año de publicación enumerados para los estudios positivos estadísticamente significativos (resaltados en verde), los estudios de resultados mixtos (resaltados en amarillo) y los estudios negativos (resaltados en rojo). Los estudios de mayor nivel de evidencia se encuentran en la parte superior e incluyen revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos clínicos. Los estudios con mayor riesgo de sesgo y considerados como evidencia de nivel «inferior», es decir, estudios de observación e informes de casos, se enumeran en la parte inferior. Al hacer clic en cualquier título de cita se expandirá para revelar el cuadro resumen completo revisado por pares con información detallada sobre el tipo de cáncer, el tipo de tratamiento, la terapia natural, la dosis, la duración, los efectos adversos y los resultados.

MEJORANDO EL TIEMPO DE SUPERVIVENCIA

Al limitar los estudios de cáncer de pulmón anteriores a «tipo de resultado / supervivencia», se obtienen 15 estudios coincidentes. Esto es muy emocionante! Vemos que un ensayo controlado aleatorio (ECA) informa una mejoría de la supervivencia a 5 años en pacientes con cáncer de pulmón agregando melatonina 20 mg 4 a la quimioterapia, también que un ensayo controlado previo muestra que la melatonina 20 mg mejoró la supervivencia a 1 año. 5 También vemos que, de acuerdo con un metaanálisis de más de 1500 pacientes con CPCNP, aquellos que usaron combinaciones de hierbas basadas en astrágalo junto con quimioterapia basada en platino tuvieron una mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia global en comparación con aquellos que usaron quimioterapia basada en platino sola . Las tasas de supervivencia a uno, 2 y 3 años fueron mejores en los grupos basados en Astragalus , junto con una mejor calidad de vida. También hubo menos náuseas / vómitos, fatiga, falta de apetito y recuentos sanguíneos bajos en las personas que usaron combinaciones basadas en Astragalus en comparación con la terapia basada en platino sola. También podemos aprender de una inspección más cercana que el mayor beneficio se encontró en Astragalus fórmulas a base de hierbas basada en que se basa en la diferenciación síndrome de (la forma tradicional medicina china del diagnóstico) frente astrágalo inyección o basado en el astrágalo medicamentos basados ​​en patentes orales. Los hallazgos de esta revisión apoyan el «tratamiento individualizado», uno de los principios fundamentales de la Naturopatía, como un método que en realidad puede conferir un beneficio de supervivencia en el cáncer de pulmón.


MANEJO DEL EFECTO LATERAL

ESOFAGITIS

La esofagitis es un efecto secundario común y angustiante de la quimio-radiación (radiación concurrente con la quimioterapia) para el cáncer de pulmón. La esofagitis puede hacer que la deglución sea tan dolorosa que los pacientes dejan de comer, pierden peso, se colocan tubos de alimentación colocados quirúrgicamente, comienzan dietas líquidas, se deprimen y bajan en espiral en términos de vitalidad y esperanza. Una perla clínica importante para la quimio-radiación es que es esencial priorizar los suplementos y estar preparados para cambiar a formas en polvo o líquidas si es necesario.

Al buscar KNOW para detectar efectos secundarios y esofagitis , descubrimos 3 estudios pequeños pero pertinentes. Uno de estos es un estudio de observación sobre la glutamina oral. Se informa que las personas con CPCNP en estadio III que tomaron glutamina oral (10 g TID) durante su quimio-radioterapia tuvieron menos pérdida de peso y menos inflamación grave del esófago en comparación con aquellos que no tomaron glutamina. Suplementos de glutamina también mejoró la supervivencia libre de enfermedad y mostró una tendencia hacia una mejor supervivencia global ( p = 0,05). En otro estudio, los pacientes con cáncer de pulmón con esofagitis de grado II por quimiorradiación recibieron una solución oral de epigalocatequina-3-galato (EGCG) TID, 1 de 6 niveles de concentración diferentes, 2 horas antes de la radiación. Se observó una regresión drástica de la esofagitis en 22 de 24 pacientes. La esofagitis de grado II persistió en 2 de 24 pacientes al final de la radioterapia. Las puntuaciones de dolor disminuyeron aún más durante cada semana de tratamiento (normalmente el dolor aumentaría con el tiempo). La concentración más efectiva fue de 440 μmol / L y se recomendó para el estudio posterior. Los efectos adversos de EGCG incluyeron ardor de estómago de grado II (n = 1) y malestar estomacal (n = 1), y la mayoría de los pacientes se quejaron de su sabor nauseabundo. El último estudio que vino de nuestra búsqueda de esofagitis fue un ensayo de dieta elemental que incluyó glutamina, un estudio que tuvo resultados mixtos. 


NEUROPATÍA PERIFÉRICA

La neuropatía periférica a menudo es un efecto secundario limitante de la dosis de la quimioterapia. Al buscar KNOW, podríamos seleccionar los efectos secundarios y la neuropatía periférica o, alternativamente, podríamos simplemente usar el cuadro de texto abierto para buscar el agente que se está usando, por ejemplo, carboplatino . Con estas búsquedas, hemos aprendido de KNOW que las opciones para prevenir la neuropatía incluyen aceite de pescado, glutamina y vitamina E, y que la acupuntura muestra efectividad para la neuropatía establecida. En una revisión sistemática de 10 ensayos clínicos aleatorizados, los suplementos de omega-3 durante la quimioterapia y / o la radioterapia ayudaron a los pacientes a mantener el peso, redujeron la neuropatía periférica, redujeron la inflamación (reflejada por la proteína C reactiva) y mejoraron la calidad de vida. Sin embargo, no tuvo un impacto en los tiempos de supervivencia. En una revisión sistemática de 3 ensayos clínicos, la glutamina oral previno la neuropatía inducida por la quimioterapia en pacientes con cáncer y redujo la interferencia con las actividades de la vida diaria. Si bien la administración de suplementos de glutamina en pacientes con cáncer es controvertida, la usamos habitualmente durante la quimioterapia porque la glutamina se convierte en un aminoácido condicionalmente esencial cuando hay una renovación celular rápida. Hay 4 estudios sobre vitamina E (300 mg dos veces al día junto con platino o quimioterapia con taxol) en los que la vitamina E redujo significativamente la neuropatía periférica.Por último, en una revisión sistemática de 7 ensayos clínicos, la acupuntura demostró ser beneficiosa para la neuropatía periférica inducida por quimioterapia.


SUPRESIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA

Los recuentos bajos de glóbulos blancos (WBC) retrasan la quimioterapia y dejan a los pacientes vulnerables a las infecciones. Las fórmulas basadas en astrágalo , como se discutió anteriormente, constituyen una atención de apoyo bien documentada para mantener la inmunidad y mejorar la supervivencia. Otras estrategias reveladas a través de KNOW, con diferentes niveles de evidencia, incluyen jugo de pasto de trigo (60 ml),  melatonina (20 mg), Coriolus versicolor , extracto de agua caliente de shitake oral, e inyecciones de shenqi fuzheng. Empíricamente, combinaciones de hierbas chinas incluyendo Spatholobus / Milletia (también conocido como Ji Xue Teng) parecen ser particularmente efectivos para mantener los conteos de WBC durante la quimioterapia.


CALIDAD DE VIDA

El Viscum album subcutáneo (muérdago) es una opción para pacientes con cáncer avanzado que se usa en todo el mundo. En KNOW, podemos ver un ECA grande desde 2004, que informa que una inyección de extracto de muérdago patentada junto con quimioterapia mejoró la calidad de vida y disminuyó los efectos secundarios como dolor, náuseas, fatiga, anorexia e insomnio en pacientes con cáncer en comparación con los controles. También podemos ver un ECA más pequeño de 2013 que tuvo resultados mixtos utilizando otra preparación común de muérdago. En este estudio, no hubo diferencias en la mediana de la supervivencia global o la calidad de vida en los pacientes que tomaron muérdago; sin embargo, tuvieron menos reducciones de la dosis de quimioterapia, menos toxicidades de grado 3-4 y menos hospitalizaciones. 


SOPESANDO LA EVIDENCIA DE TERAPIAS E INTERACCIONES

Algunas de las decisiones más difíciles en la oncología Naturopática se refieren a las interacciones de hierbas medicinales o de nutrientes, así como a la comprensión de cuándo los beneficios del uso de terapias específicas pueden superar los riesgos. Además, los medicamentos más nuevos como las terapias dirigidas y las inmunoterapias no se conocen bien, por lo que se sabe muy poco acerca de cómo los agentes naturales interactúan con ellos e incluso cómo estos medicamentos interactúan entre sí.


INTERACCIONES HERB-DRUG-SUPPLEMENT

Las interacciones fisicoquímicas son bastante sencillas y son responsables de las interacciones físicas que se producen en el tracto gastrointestinal y producen cambios en la biodisponibilidad de un medicamento. Este tipo de reacción se puede evitar al dosificar un suplemento de fibra en el momento del día opuesto al erlotinib.

Las interacciones farmacocinéticas entre hierbas y medicamentos son más complejas porque pueden conducir a un aumento de la toxicidad del fármaco, por un lado, o una reducción de la eficacia, por el otro. Este tipo de interacción surge del uso simultáneo que afecta el metabolismo, la distribución y la eliminación de los medicamentos. Las interacciones farmacocinéticas ocurren predominantemente a través de cambios en las acciones de las enzimas del citocromo presentes principalmente en el hígado, pero también presentes en otros tejidos, incluido el epitelio de los intestinos. Con la quimioterapia intravenosa, este tipo de interacciones se evita mejor al programar la aplicación de hierbas en ventanas separadas por al menos 3 semividas del medicamento en cuestión. Los medicamentos orales presentan más de un problema. En comparación con la quimioterapia intravenosa, los agentes de quimioterapia oral pasan por el metabolismo de primer paso en el hígado, persisten en el torrente sanguíneo y es más probable que tengan interacciones medicamentosas. En este caso particular, erlotinib es un sustrato principal de CYP3A4 y es metabolizado en menor medida por CYP1A2 y CYP1A1. También inhibe CYP2C9. Dado que el erlotinib no actúa como un agente citotóxico oxidativo (como funcionan la mayoría de los fármacos quimioterapéuticos), desde el punto de vista práctico es al menos poco probable que existan interacciones farmacodinámicas preocupantes cuando se incluyen antioxidantes o agentes desininflamatorios.


REFLEXIONES SOBRE LA CURCUMINA

El uso de curcumina junto con erlotinib es controvertido. En 2014, creímos que la curcumina no debería usarse con erlotinib porque la curcumina es un potencial inductor de CYP3A4 que podría disminuir los niveles circulantes de fármacos. Esta creencia se basó en un estudio preclínico preocupante en ratas. Sin embargo, las opiniones cambiaron en 2016 en base a 3 estudios más nuevos. El primer estudio fue un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, cruzado en el que los curcuminoides potenciados con piperina no produjeron cambios significativos en la Cmax plasmática, el AUC, el aclaramiento, la semivida de eliminación o los niveles de metabolitos de las sondas de fármaco midazolam, flurbiprofeno o paracetamol. (α = 0.05, pruebas t pareadas), todas las cuales son metabolizadas por CYP3A, CYP2C9 y las enzimas de conjugación de paracetamol. Además, tanto un estudio in vitro y el estudio de ratón se publicaron mostrando que la curcumina potenciaba la actividad antitumoral del erlotinib.


RESUMEN

Cuando se trabaja con pacientes con cáncer, se sabe que los Naturópatas ND combinan la mejor evidencia actual, la experiencia clínica y las preferencias del paciente. De esta forma, se mejora el tratamiento estándar para el cáncer y los pacientes se pueden tratar de forma individual. Utilizando la herramienta de investigación KNOWoncology.org, se puede acceder rápidamente a la investigación relevante y utilizarla para ayudar a formular protocolos de tratamiento de pacientes.

En la Parte 2 de este artículo , presentaremos 2 casos de pacientes con NSCLC que fueron tratados de forma integrativa. Los casos servirán para demostrar la aplicación de KNOW en la práctica clínica.

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Fuente: NDNR