El eje HPA puede considerarse como un órgano neuroendocrino, el punto en el que convergen los sistemas nervioso y endocrino. El eje HPA secreta hormonas en un ritmo circadiano para regular las necesidades energéticas diarias. El núcleo supraquiasmático en el hipotálamo establece este ritmo, liberando la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en un ciclo de 24 horas. La hormona liberadora de corticotropina actúa sobre la glándula pituitaria para desencadenar la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que a su vez actúa sobre la corteza suprarrenal para desencadenar la liberación de cortisol. En individuos sanos, la producción de cortisol aumenta en un 38% a 70% al despertar y disminuye gradualmente a lo largo del día, de modo que alcanza su punto más bajo alrededor de la medianoche. El ritmo diario de la producción de cortisol ejerce numerosos efectos fisiológicos, incluido el aumento de la glucosa en sangre por la mañana mediante la estimulación de la gluconeogénesis.

Además de establecer un ritmo circadiano de la producción de hormonas, el eje HPA también reacciona ante factores estresantes físicos y psicológicos. La amígdala, parte del cerebro primitivo y emocional, inicialmente percibe la sensación de peligro (es decir, el estrés) y envía una señal al hipotálamo. El hipotálamo activa el sistema nervioso simpático (SNS), enviando señales a través de los nervios autónomos a la médula suprarrenal para desencadenar la liberación de epinefrina (es decir, adrenalina) en el torrente sanguíneo. A medida que la inundación inicial de epinefrina disminuye, el eje HPA se activa para producir cortisol. A través de un mecanismo de retroalimentación negativa, el cortisol se retroalimenta para amortiguar la producción de CRH y ACTH, y los niveles de cortisol vuelven al valor inicial. Esta respuesta fisiológica al estrés es un mecanismo evolutivo para mantenernos vivos, pero el estrés prolongado puede alterar el funcionamiento saludable del eje HPA.

Hans Selye, un endocrinólogo húngaro, fue el primero en describir la respuesta fisiológica al estrés en una serie de etapas. Selye usó el término “Síndrome de Adaptación General” para describir 3 etapas de la respuesta al estrés: alarma, resistencia y agotamiento. La epinefrina y la norepinefrina se liberan durante la etapa de alarma; el cortisol está elevado durante la etapa de resistencia; y el cortisol se agota durante la etapa de agotamiento. La progresión a través de estas etapas lleva varios años o incluso décadas.

En respuesta al estrés prolongado con el tiempo, una persona puede desarrollar uno de varios patrones disfuncionales de cortisol: un ritmo diurno invertido, un cortisol consistentemente elevado y un nivel plano de cortisol bajo son algunos ejemplos. Cualquiera de estos patrones podría aparecer en un paciente con fatiga, lo que puede ser una explicación de por qué Cadegiani y Kater no detectaron ninguna correlación entre el patrón de cortisol y los estados de fatiga.

Los muchos patrones disfuncionales de producción de cortisol dificultan que los investigadores correlacionen patrones únicos con enfermedades o síntomas específicos, pero algunos estudios han tenido éxito al hacer esto. Como muestran los resultados de la revisión de Cadegiani y Kater, los pacientes con SFC son más propensos a tener niveles de cortisol reducidos que a niveles elevados de cortisol. Puede ocurrir que el subconjunto de pacientes con SFC con cortisol bajo tenga características comunes. Por ejemplo, un estudio de 2009 descubrió que el cortisol bajo con SFC solo ocurría en pacientes que habían experimentado un trauma infantil.

A diferencia del SFC, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico son más frecuentes con el hipercortisolismo subclínico que con el agotamiento del cortisol. Se ha propuesto que el cortisol crónicamente elevado podría inducir resistencia a la insulina promoviendo la liberación de ácidos grasos libres y promoviendo la obesidad central. Pequeños estudios sugieren que las elevaciones subclínicas de cortisol se asocian con un mayor riesgo de síndrome metabólico.

Los estudios que evalúan los niveles de cortisol en relación con la depresión han producido resultados mixtos. En un estudio de 104 adultos que cuidaban a alguien con demencia, los patrones de hipercortisolismo se asociaron con más síntomas de ira y depresión. Otro estudio encontró que las madres con depresión, así como sus hijas en riesgo, exhibían niveles más altos de cortisol que los controles sin depresión. En contraste, los niños pequeños con depresión han demostrado una respuesta de cortisol atenuada al estrés. Un estudio de 2015 encontró que el cortisol elevado se correlacionaba con la depresión a nivel de grupo, pero no necesariamente a nivel individual, lo que enfatiza la necesidad de evaluar a cada paciente de forma individual.

La ciencia solo está comenzando a desentrañar los misterios de cómo se interrelacionan el cortisol, la disfunción del eje HPA y la enfermedad crónica. La evidencia sugiere que el eje HPA interactúa con el sistema nervioso y el sistema inmune para influir en la fisiopatología de los trastornos inflamatorios, autoinmunes, metabólicos, cardiovasculares, psiquiátricos y otros trastornos crónicos. Los ritmos de cortisol interrumpidos pueden contribuir a los trastornos del sueño, el dolor, la fatiga y las afecciones gastrointestinales. Los ritmos de cortisol aplastados o anormales se asocian con una supervivencia más corta en pacientes con cáncer de mama y en aquellos con cáncer de ovario. Los estudios relacionan repetidamente factores estresantes emocionales, físicos, químicos e inmunológicos, todos los cuales tienen el potencial fisiológico de interrumpir la función HPA, con un mayor riesgo de enfermedades crónicas, incluido SFC, depresión, síndrome del intestino irritable (SII), enfermedad cardíaca, diabetes, y enfermedad periodontal. 

Recuerde que la fisiología de la respuesta al estrés, según lo descrito por Selye, evoluciona con el tiempo, pasando de la alarma a la resistencia al agotamiento. Esta secuencia puede tomar muchos años y solo da como resultado la depleción de cortisol en algunas personas. Debido a esto, las terapias integrativas apuntan a normalizar, en lugar de estimular, la función HPA. Su objetivo es permitir la estimulación normal del eje HPA mientras se reparan los mecanismos de retroalimentación del hipotálamo y las glándulas pituitarias para producir niveles saludables de cortisol. Las terapias que logran este objetivo se llaman adaptogénicas. En esta sección, evaluamos si la evidencia respalda el uso de hierbas adaptogénicas, la nutrición, el ejercicio y las técnicas de reducción del estrés para normalizar la función HPA. Estas terapias son solo una pequeña muestra de las muchas terapias empleadas por los médicos integradores para normalizar la función HPA.

Las hierbas adaptatogénicas son plantas que ayudan al cuerpo a responder más favorablemente al estrés percibido, normalizando la respuesta fisiológica. Entre los ejemplos de hierbas adaptogénicas se incluyen Eleutherococcus senticosus (ginseng siberiano), Panax ginseng ( ginseng coreano o chino), Panax quinquefolia (ginseng americano) y Rhodiola rosea (rhodiola). Fiel a la definición de un adaptógeno, los estudios en animales sugieren que existe un nivel umbral de producción de cortisol, por debajo del cual Eleutherococcus senticosus y Panax ginseng estimulan la respuesta al estrés y por encima de la cual disminuyen la respuesta al estrés.

En relación con los resultados sintomáticos, se ha demostrado que Panax ginseng y Panax quinquefolium mejoran la fatiga relacionada con el cáncer. Eleutherococcus senticosus ha demostrado mejorar la resistencia en atletas competitivos. Se ha demostrado que la Rhodiola reduce la fatiga en situaciones estresantes, mejora el rendimiento físico al disminuir el esfuerzo percibido y mejora la atención, la función cognitiva y el rendimiento mental en pacientes con fatiga. Una revisión sistemática de 10 ensayos clínicos controlados concluyó que la rhodiola puede tener efectos beneficiosos sobre el rendimiento físico, el rendimiento mental y la salud mental. 

El consumo de azúcar y carbohidratos refinados produce fluctuaciones dramáticas de la hiperglucemia a la hipoglucemia. El estado de hipoglucemia es un desencadenante de la liberación de cortisol, ya que una de las funciones del cortisol es elevar la glucosa en sangre. Un estudio encontró que los niños que comen más azúcar muestran una respuesta exagerada de despertar del cortisol y niveles elevados de cortisol a lo largo del día. Sin embargo, si la hipoglucemia ocurre en la mitad de la noche, el aumento en la producción de cortisol puede interrumpir el sueño, pero no se puede detectar en las pruebas de cortisol durante el día.

Los estudios también han encontrado que el ritmo diurno del cortisol responde a la dieta y la nutrición en los adultos. Las mujeres que comen más grasas saturadas y menos grasas monoinsaturadas muestran una variación menos dramática en los niveles de cortisol a lo largo del día, con una línea de producción más plana desde la mañana hasta la noche. Los adultos jóvenes que comen más grasas y menos frutas y verduras también muestran un patrón de cortisol más plano en el transcurso del día. La vitamina C, en una dosis de 1000 mg 3 veces por día, mejoró la recuperación de cortisol salival y mejoró la respuesta subjetiva al estrés psicológico. Y un complejo de ácido fosfatídico derivado de lecitina de soja y complejo de fosfatidilserina ha demostrado en 2 estudios que amortigua la respuesta de ACTH y cortisol al estrés y disminuye la angustia psicológica.

El ejercicio puede ser una manera profunda y simple de modular el eje HPA. Se ha demostrado que el ejercicio regular protege contra los efectos fisiológicos del estrés al optimizar la respuesta del eje HPA al estrés percibido. Los estudios sugieren que el ejercicio de baja intensidad disminuye los niveles de cortisol, mientras que el ejercicio de intensidad moderada a alta eleva el cortisol. Para coincidir con el ritmo circadiano saludable, tiene sentido realizar ejercicio de alta intensidad por la mañana y de baja intensidad más tarde durante el día.

Se ha demostrado que las técnicas de reducción del estrés mejoran los síntomas relacionados con el estrés y mejoran la respuesta fisiológica del cuerpo al estrés percibido. Ejemplos de estas técnicas incluyen la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR), el yoga y el masaje.

Un estudio que evaluó los efectos de MBSR en pacientes con cáncer descubrió que la práctica tenía un efecto adaptogénico sobre los niveles de cortisol: MBSR aumentó el cortisol en pacientes con niveles basales bajos y disminución del cortisol en pacientes con niveles basales altos. En un estudio de mujeres con depresión prenatal y posparto, las intervenciones de apoyo social y de yoga disminuyeron de manera efectiva los síntomas de ansiedad, depresión e ira, al tiempo que disminuyeron los niveles de cortisol. En un ensayo aleatorizado, 15 minutos de masaje de espalda por día mejoraron los síntomas de ansiedad, presión arterial, calidad del sueño y niveles de cortisol en los cuidadores de pacientes con cáncer.

Las pruebas convencionales para diagnosticar la insuficiencia suprarrenal incluyen la prueba de estimulación de ACTH, la prueba de estimulación de CRH y la prueba de tolerancia a la insulina (ITT). Estas pruebas de provocación requieren inyecciones intravenosas de hormonas y son realizadas por endocrinólogos.

Las pruebas que se emplean con mayor frecuencia para evaluar la disfunción subclínica del HPA incluyen el nivel de cortisol que despierta directamente, la respuesta al despertar del cortisol y el ritmo del cortisol salival. Estas fueron las pruebas más utilizadas en los estudios revisados ​​por Cadegiani y Kater. Una conclusión de su revisión fue que estas pruebas no deberían usarse para diagnosticar la “fatiga suprarrenal”, pero proponemos que estas pruebas puedan desempeñar un papel importante en la evaluación de la disfunción subclínica de HPA.

Una distinción importante entre las pruebas médicas y las valoraciones funcionales naturopáticas es la siguiente: las pruebas convencionales tienen como objetivo diagnosticar la enfermedad, mientras que las pruebas funcionales apuntan a identificar patrones bioquímicos subclínicos. Las pruebas de perfil de cortisol brindan un vistazo de la bioquímica y fisiología del cuerpo para identificar patrones subclínicos de disfunción de HPA. Las pruebas de cortisol pueden ayudar a identificar qué subgrupo de pacientes se beneficiarán de terapias que ayudan a normalizar la función de HPA y qué terapias serán las más apropiadas.

Las sociedades médicas profesionales y una revisión sistemática reciente han concluido que la “fatiga suprarrenal” no existe. Esta conclusión intransigente es una simplificación excesiva de la fisiología y la fisiopatología humanas. Ignora la realidad clínica de que el estrés percibido y la respuesta hormonal del cuerpo al estrés percibido influyen en la enfermedad.

La producción de cortisol a menudo se interrumpe en la enfermedad crónica, las terapias integrativas ayudan a normalizar la función HPA, y el análisis de los perfiles de cortisol puede ser una herramienta útil para identificar qué subgrupo de pacientes podrían beneficiarse de tales terapias. Estos enfoques permiten a los médicos individualizar las terapias y prevenir la progresión de la enfermedad subclínica a la clínica, haciéndolas consistentes con los principios fundacionales de la medicina naturopática, la medicina funcional y otros sistemas integradores de medicina.

Así como la conclusión de que “la fatiga suprarrenal no existe” es una simplificación excesiva, también lo es el término “fatiga suprarrenal”. La depleción de cortisol es solo uno de los muchos patrones potenciales que pueden manifestarse a partir de la disfunción del eje HPA. Quizás si cambiamos la terminología de “fatiga suprarrenal” y hacia el fenómeno más amplio de “disfunción del eje HPA”, podemos comenzar a tener una conversación en lugar de una discusión.

• “Fatiga suprarrenal” no es un diagnóstico médicamente reconocido
• Las pruebas funcionales de laboratorio, que incluyen el cortisol de despertar directo y el ritmo de cortisol salival, no deben utilizarse para justificar la terapia con corticosteroides.
• La función del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA) puede verse alterada por el estrés o la enfermedad crónica y puede afectar la fisiología y la fisiopatología
• Las pruebas funcionales de laboratorio pueden ayudar a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de las intervenciones a base de hierbas, nutricionales o de estilo de vida para normalizar la función del eje HPA
• La evaluación y el tratamiento de la disfunción subclínica del eje HPA es consistente con el paradigma y los valores de la medicina naturopática, la medicina funcional y otros enfoques médicos integradores.