Como sobreviviente de cáncer de mama y doctor que a menudo trata a mujeres de alto riesgo , este es un tema al que presto mucha atención. Debido a la prevalencia del cáncer de mama, independientemente de su enfoque clínico, es probable que haya tenido un paciente (o quizás muchos pacientes) que le pida consejo sobre el riesgo y las formas de reducirlo. 
El primer paso para comunicarse con estos pacientes es ayudarlos a comprender los niveles de riesgo. El estudio realizado por la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg a fines del año pasado indicó que 3 semanas después del anuncio de Angelina Jolie sobre su estado de BRCA y la cirugía profiláctica, la gente estaba confundida sobre el riesgo de cáncer de mama y el vínculo genético. 
Aunque 3 de cada 4 mujeres encuestadas sabían sobre la decisión de Jolie, los investigadores encontraron que todavía no entendían su propio riesgo. Si bien los anuncios como el de Jolie aumentan la conciencia sobre el cáncer de mama en general, han hecho poco para delinear entre las 3 categorías de supuestos riesgos elevados: mutación genética, antecedentes familiares y riesgo de recurrencia de supervivencia (cáncer de mama contralateral).

NO HAY RESPUESTAS FÁCILES

No hay duda de que las mujeres portadoras de una mutación genética BRCA1 o BRCA2 tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer de mama. Los porcentajes varían, pero la mayoría de los estudios demuestran que el riesgo de cáncer de mama en la vida de una mujer con estas mutaciones es del 45 al 80%. 2 El riesgo de cáncer de mama durante toda la vida en una mujer sin una mutación BRCA es aproximadamente del 12%. Solo alrededor del 10% de todos los cánceres de mama pueden atribuirse a una mutación genética BRCA. Esto significa que el 90% de todos los cánceres de mama son causados ​​por otros factores adquiridos.

La historia familiar juega un papel en el riesgo, pero no es tan importante como una mutación genética BRCA. En el estudio de seguimiento de Jolie, aproximadamente la mitad de los participantes pensaron incorrectamente que la falta de antecedentes familiares significaba que tenían un riesgo personal inferior al promedio. El hecho es que solo alrededor del 15% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama tienen antecedentes familiares. Es importante explicar a los pacientes que los antecedentes familiares representan una mayor susceptibilidad, pero esto se debe principalmente a factores epigenéticos , es decir, factores que pueden modificarse para reducir potencialmente esta predisposición. Más sobre esto en un momento…

La mayoría de las mujeres con cáncer de mama unilateral no desarrollarán cáncer de mama contralateral durante su vida. El riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateral en mujeres sobrevivientes sin una mutación BRCA es en realidad bastante bajo, con una incidencia reportada de hasta el 3%. 5 En 2012, la investigación con datos de SEER que incluyó a más de 109 000 mujeres con un diagnóstico primario de cáncer de mama unilateral encontró que 4 años después del diagnóstico, menos del 1% de las mujeres habían desarrollado cáncer de mama contralateral. Esos investigadores concluyeron que el riesgo de cáncer de mama en los sobrevivientes de cáncer de mama está “muy sobreestimado”.

Cuando aconsejo a las pacientes que temen desarrollar cáncer de mama debido a su estado de alto riesgo, primero intento estratificar su riesgo. Esto nos permite evaluar mejor las opciones más efectivas y el nivel deseado de agresividad en un plan de prevención proactivo. Esto se vuelve particularmente relevante cuando se discute el tema de la mastectomía profiláctica. Si bien la cirugía es una decisión muy personal, es importante que las mujeres consideren esta opción desde un lugar de empoderamiento y no estén motivadas únicamente por el miedo.

Si bien el tema de la mastectomía profiláctica es demasiado amplio para el alcance de este artículo, se pueden hacer algunas afirmaciones. Puramente desde una perspectiva basada en la evidencia, las únicas mujeres que pueden esperar una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de cáncer de mama contralateral como resultado de la mastectomía profiláctica son las mujeres con una mutación BRCA. La mastectomía profiláctica bilateral se asocia con una reducción del riesgo del 90-95% de desarrollar cáncer de mama primario o contralateral en portadores de la mutación BRCA, especialmente en mujeres diagnosticadas a una edad temprana con el primer cáncer de mama. En todas las demás mujeres, el impacto de la mastectomía profiláctica en la supervivencia general es insignificante, incluso después de controlar factores de confusión como la ooforectomía. En un análisis reciente, el beneficio de supervivencia absoluto de 20 años de la mastectomía profiláctica contralateral fue inferior al 1% entre las mujeres de todas las edades, el estado del receptor de estrógeno (ER) y los grupos en etapa de cáncer. Sin embargo, las mujeres que se someten a una mastectomía profiláctica reportan de manera consistente una reducción del miedo a la recurrencia, lo cual es significativo y se debe tener en cuenta. Si bien la mastectomía es a menudo la estrategia de reducción de riesgo más buscada, esto se ofrece generalmente junto con la ooforectomía bilateral y / o la terapia de bloqueo sistémico del receptor de estrógeno (modulador selectivo del receptor de estrógeno o SERM) o la terapia con inhibidores de la aromatasa (modulador selectivo de la enzima estrogénica o SEEM) ). Dados los posibles efectos adversos de este enfoque convencional, se deben considerar estrategias de reducción de riesgos naturales y basadas en el estilo de vida.

ENFATIZANDO LA EPIGENÉTICA

Aceptar el estilo de vida como una poderosa herramienta de prevención requiere apreciar la influencia de la epigenética en la carcinogénesis. Hay 2 aspectos importantes de la epigenética en mujeres de alto riesgo. Un gen BRCA disfuncional es una mutación de la línea germinal que está presente desde la concepción. Por lo tanto, las consecuencias de una mutación en este gen de reparación celular clave, BRCA, se acumulan con el tiempo, comenzando en la concepción. Eso significa que el resultado fenotípico de la mutación BRCA ocurre después de un período de tiempo prolongado y bajo una multitud de influencias. Junto con este entendimiento, está el hecho de que la actividad celular se caracteriza por un cierto grado de redundancia, incluida la reparación celular. Por lo tanto, las consecuencias clínicas de una mutación en el gen BRCA no solo son variables y modificables, sino que también dependen del estado actual de la reparación celular en un sentido más global. La transcripción de los genes de reparación celular y la actividad de sus proteínas de reparación celular están influenciadas epigenéticamente. De hecho, sabemos que la interacción celular con alimentos externos y entornos bioquímicos tiene una influencia significativa en nuestra expresión genética.

En mujeres con una mutación BRCA, los estudios observacionales sugieren que cuando los portadores de la mutación BRCA comen más frutas y verduras, reducen significativamente su riesgo de desarrollar cáncer, a pesar de su estado BRCA. Lo mismo es cierto para la obesidad . Las mujeres que son positivas para BRCA y que mantienen un peso corporal normal y previenen el aumento de peso disminuyen su riesgo de cáncer a pesar de estar en alto riesgo. Esto es particularmente cierto para las mujeres más jóvenes. Un estudio de casos y controles emparejados de más de 1000 pares de portadores de mutación BRCA encontró que la pérdida de peso en la vida adulta temprana (de 18 a 30 años) protege contra los cánceres de mama asociados con BRCA de aparición temprana. Existe evidencia emergente de que el IGF-1, comúnmente elevado en obesidad, es un factor significativo en el aumento de la penetración clínica de la mutación de BRCA.

APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS GENERALES DE PREVENCIÓN.

Al pintar el concepto de reducción de riesgos con un punto de vista más amplio se obtiene una verdadero elenco de estrategias de prevención. Además de una dieta que enfatiza las frutas y verduras y que mantiene un peso corporal normal, los estudios indican que una dieta de tipo mediterráneo , en particular, con su enfoque en grasas saludables y carnes magras puede ayudar a reducir el riesgo de la mayoría de los cánceres, incluidos los de mama. Una característica notable de la dieta mediterránea es su alto contenido de polifenoles.

Aunque no son específicos para mujeres de alto riesgo, los estudios han demostrado que los polifenoles pueden transmitir considerables efectos protectores contra el cáncer. Se ha demostrado que muchas de estas sustancias estimulan la apoptosis (suicidio celular) de células aberrantes, ejercen efectos inmunomoduladores, impiden la invasión del tumor e inhiben la angiogénesis. Las catequinas polifenólicas encontradas en el té verde, por ejemplo, han demostrado reducir el riesgo de cáncer de mama en ensayos clínicos en humanos. La curcumina, un polifenólico de la cúrcuma, ha demostrado en estudios in vitro e in vivo que ejerce un profundo efecto contra el cáncer de mama debido a sus acciones en muchos genes críticos asociados con la angiogénesis, la apoptosis, el ciclo celular y la metástasis. El consumo de isoflavonas de soja se correlaciona inversamente con el riesgo de cáncer de mama y el riesgo de recurrencia. Los compuestos polifenólicos preventivos adicionales incluyen, pero no se limitan a, extracto de Polygonum cuspidatum (una fuente efectiva de trans -resveratrol), quercetina y extracto de cohosh negro.

Por supuesto, los factores del estilo de vida como el sueño, el manejo del estrés y la actividad física tienen efectos preventivos del cáncer bien documentados. Un estudio clínico aleatorizado, prospectivo y reciente demostró que la combinación de ejercicio aeróbico moderado regular combinado con una dieta para bajar de peso reducida en calorías daba como resultado un riesgo 22% menor de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas . Para reducir el riesgo de cáncer de mama, la recomendación nacional actual es 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos de ejercicio vigoroso cada semana. Este nivel de ejercicio reduce el riesgo de morir de cáncer de mama en sobrevivientes de cáncer de mama hasta en un 60%. 

La dieta mediterránea combinada con suplementos dietéticos específicos y el ejercicio regular proporcionan una influencia epigenética sinérgica que puede alterar significativamente el perfil de riesgo incluso en pacientes de alto riesgo.

EL PODER CURATIVO DE LA ESPERANZA

El miedo puede paralizar, mientras que la esperanza puede ser liberadora. Una de las funciones más importantes que podemos desempeñar con esta población de pacientes es transformar su miedo en esperanza, no una falsa esperanza, sino una esperanza que se basa en razones lógicas y científicas. Las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama merecen un enfoque cuidadosamente considerado que optimice la expresión genética y la función celular para reducir el riesgo de cáncer de mama.

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Fuente: ndnr