Steven Sandberg-Lewis, ND, DHANP, es un Naturópata ND especializado en salud gastrointestinal. Ha estado en ejercicio durante 40 años y en la facultad de la National University of Naturopathic Medicine (NUNM) por más de 20 años. El Dr. Sandberg-Lewis imparte cursos de gastroenterología avanzada y asesora a estudiantes sobre rotaciones clínicas. Habla internacionalmente y es autor del libro de texto Gastroenterología funcional: evaluación y tratamiento de las causas de los trastornos funcionales gastrointestinales . 

La incomodidad intestinal es una de las razones más comunes para las visitas al médico. Muchos pacientes experimentan molestias abdominales y cambios desfavorables en los hábitos intestinales por razones que son difíciles de explicar.

El tracto gastrointestinal (GI) no funciona solo. Funciona en concierto con los sistemas inmunes, endocrinos, nerviosos y otros sistemas del cuerpo. Debido a estas interacciones complejas, las terapias integradoras son muy adecuadas para apoyar la salud intestinal. Al abordar la causa raíz y apoyar al cuerpo como un todo, es posible aliviar las molestias intestinales.

En esta entrevista con la redactora principal de Element , Sarah Cook, Naturópata ND, Steven Sandberg-Lewis, Naturópata ND, describe la ciencia detrás de las terapias integrales para superar los desafíos del malestar intestinal. También explica cómo evaluar los parámetros medibles y abordar los cambios orgánicos para ayudar a los pacientes con molestias abdominales a lograr una mejor calidad de vida.

SARAH COOK : ¿Qué significa el término “intestino irritable” y en qué se diferencia de otros trastornos gastrointestinales funcionales?

STEVEN SANDBERG-LEWIS : Primero definamos los trastornos gastrointestinales funcionales. Estas son condiciones caracterizadas por cambios en la función saludable de cualquier parte del sistema gastrointestinal, desde el esófago hasta el ano. Los cambios funcionales pueden incluir motilidad alterada, hipersensibilidad visceral, función mucosa comprometida, función inmune deteriorada, desequilibrios en la microbiota intestinal o cambios en la forma en que el cerebro se comunica con el intestino.

Los síntomas asociados con trastornos gastrointestinales funcionales varían ampliamente. Pueden variar desde dificultad para tragar, ardor de estómago, náuseas y estreñimiento. Cuando decimos que una persona tiene un “intestino irritable”, generalmente tiene molestias abdominales y cambios en los hábitos intestinales. Pueden tener diarrea, estreñimiento o una combinación de ambos.

Los trastornos funcionales GI recibieron su nombre porque solía pensarse que los cambios funcionales no estaban acompañados por ningún cambio físico detectable. Los pacientes fueron etiquetados como que tenían un trastorno gastrointestinal funcional cuando experimentaron síntomas en ausencia de enfermedad orgánica. Pero resulta que nuestra comprensión histórica de los trastornos gastrointestinales funcionales fue errónea. 

El conocimiento sobre la salud gastrointestinal ha avanzado tan rápidamente en los últimos años que ahora hemos descubierto que los trastornos gastrointestinales funcionales están, de hecho, acompañados por cambios orgánicos detectables y medibles. Esto es particularmente cierto para un intestino irritable. Hay parámetros medibles que podemos evaluar y luego abordar con opciones integradoras. Solo necesitamos saber dónde mirar: qué pruebas de laboratorio realizar, qué pruebas de heces ordenar, qué imágenes evaluar o qué biopsias realizar. 

COOK : ¿Podría describir con más detalle los parámetros que deben probarse en los casos de intestino irritable?

SANDBERG-LEWIS : Un cambio orgánico medible que se observa en personas con intestino irritable es un aumento de linfocitos intraepiteliales en el tejido rectal. Sin embargo, esto requiere una biopsia, y otros parámetros requieren pruebas menos invasivas.

Una consideración es que hasta el 75 por ciento de los casos de intestino irritable están asociados con un desequilibrio bacteriano en el intestino delgado. Esto se puede detectar con un cultivo duodenal en la endoscopia superior o con una prueba de aliento para detectar gases liberados por fermentación bacteriana en el intestino. Es importante tener en cuenta que no verá cambios en una prueba de heces cuando haya un pequeño desequilibrio intestinal. 

Muchos pacientes con intestino irritable (hasta la mitad) tienen antecedentes de intoxicación alimentaria o diarrea del viajero que precedieron a los cambios funcionales en la función intestinal. En estos casos, un análisis de sangre puede detectar anticuerpos contra una toxina llamada CdtB, o contra una proteína que se encuentra en el revestimiento intestinal llamada vinculina. 

Los anticuerpos anti-CdtB y los anticuerpos anti-vinculina se producen en respuesta a los patógenos en el intestino. Incluso después de que el patógeno se elimina del cuerpo, estos anticuerpos pueden persistir e interferir con la función de las células intersticiales de Cajal, que son los marcapasos del tracto intestinal. Es por eso que los cambios de motilidad a menudo se ven en un intestino irritable. El conocimiento de estos mecanismos cambia nuestra comprensión de un intestino irritable de ser estrictamente un trastorno funcional a estar orgánicamente interconectado con el sistema nervioso inmune y entérico. 

Lo que es aún más emocionante es que los estudios emergentes sugieren que la presencia de anticuerpos anti-CdtB y anticuerpos anti-vinculina puede ser específica para casos de intestino irritable. No se ven típicamente en otras poblaciones de personas. Si esto es cierto, estos análisis de sangre simples podrían revolucionar nuestra capacidad de identificar un intestino irritable sin un extenso trabajo de laboratorio, imágenes o biopsias. 

COOK : Entonces, si un desequilibrio bacteriano en el intestino delgado contribuye a hasta el 75 por ciento de los casos de intestino irritable, ¿qué factores contribuyen al 25 por ciento restante?

SANDBERG-LEWIS : Esta es una pregunta importante porque solo podemos ser efectivos para ayudar a las personas a calmar los síntomas del malestar intestinal si evaluamos y abordamos los factores subyacentes y los cambios orgánicos involucrados.

Además del desequilibrio bacteriano en el intestino delgado, también puede haber desequilibrios de levadura o parásitos. Estos pueden estar en el intestino delgado o en el intestino grueso, y se pueden medir con cultivos o con marcadores inmunes de la sangre.

En las personas que experimentan principalmente diarrea, la mala absorción de ácidos biliares puede ser un factor contribuyente. Entre el 10 y el 30 por ciento de estas personas tienen un problema con la absorción de ácidos biliares en el íleon terminal. La prueba para esto es un análisis de sangre para 7-alpha C4.

Algunas personas con molestias intestinales tienen insuficiencia de enzimas pancreáticas, que se puede medir con elastasa de quimotripsina en las heces. Otros tienen baja producción de ácido estomacal, insuficiencia de la válvula ileocecal o sensibilidades alimentarias. La endometriosis se asocia comúnmente con molestias intestinales en las mujeres porque crea adherencias abdominales. De hecho, las adherencias abdominales por cualquier otra causa, como un quiste ovárico roto o una úlcera perforada, también pueden ser un factor contribuyente.

Además de todos los cambios orgánicos que pueden preceder o estar asociados con el malestar intestinal, también debemos considerar las emociones. Cualquier persona que haya experimentado un trauma o que esté bajo estrés podría tener un dominio del sistema nervioso comprensivo. Los cambios en la función del sistema nervioso están íntimamente relacionados con los cambios en el sistema nervioso entérico y el intestino.

Solía ​​ser que a los pacientes con molestias intestinales se les decía que no tenían enfermedad orgánica. Serían referidos para terapia cognitiva conductual o asesoramiento. Pero cuando todo lo que tienes es un martillo, todo parece un clavo. La clave para ayudar a los pacientes a lograr con éxito la salud gastrointestinal es saber qué pruebas realizar para dilucidar la causa subyacente.

• Contribuyentes al malestar intestinal
• Desequilibrio bacteriano en el intestino delgado
• Desequilibrio de levadura en el intestino delgado o grueso
• Parásitos en el intestino delgado o grueso
• Malabsorción de ácidos biliares
• Insuficiencia enzimática pancreática
• Baja producción de ácido estomacal.
• Insuficiencia valvular Ileocecal
• Sensibilidades alimentarias
• Endometriosis
• Adherencias abdominales
• Trauma emocional o estrés

COOK : Usted mencionó el sistema nervioso entérico. ¿Cómo se relaciona eso con el eje intestino-cerebro? 

SANDBERG-LEWIS : El eje intestino-cerebro es un término de tendencia, pero prefiero llamarlo el “continuo intestino-cerebro” porque no hay separación entre el intestino y el cerebro.

Es asombroso considerar todas las formas en que interactúan el intestino y el cerebro. Se comunican no solo entre sí, sino también con los subproductos del microbioma (llamado metaboloma). La barrera hematoencefálica y las membranas semipermeables del tracto gastrointestinal están estrechamente relacionadas. La comunicación es instantánea, desde el sistema nervioso central hasta el sistema nervioso entérico y en cualquier punto intermedio. 

El intestino tampoco puede separarse del sistema endocrino o inmunitario. El intestino produce más melatonina y serotonina que cualquier otro órgano. Desconjuga y convierte las hormonas esteroides en ácidos biliares primarios y secundarios. Estos ácidos biliares secundarios interactúan directamente con proteínas acopladas a g para influir en el metabolismo del azúcar en la sangre, la función del sistema nervioso central y la salud de todo el cuerpo. 

Además, la grasa entérica en el epiplón produce más citocinas que cualquier otro órgano del cuerpo. La inflamación en el intestino puede aumentar la inflamación sistémica a gran escala. Hay investigaciones que muestran que la gingivitis aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, y nos hemos dado cuenta de que la salud de todo el cuerpo realmente comienza en el intestino. 

COOK : Cambiemos de marcha y hablemos sobre los enfoques dietéticos para el malestar intestinal.

SANDBERG-LEWIS: Hay un puñado de dietas diseñadas para ayudar a lograr una mejor salud gastrointestinal. Se basan en comer los tipos y cantidades correctas de fibras, oligosacáridos y azúcares que pueden tolerarse bien sin alterar el equilibrio de bacterias en los intestinos.

Las dietas más populares incluyen la dieta baja en FODMAP, la dieta específica de carbohidratos, la dieta biofásica SIBO, la dieta del síndrome de intestino y psicología (GAPS) y la dieta Cedars-Sinai. Comienzo con una dieta que fue diseñada por Alison Siebecker, llamada la dieta específica SIBO. Es una combinación de la dieta específica de carbohidratos, la dieta baja en FODMAP y su propia experiencia.

Hay una advertencia para recomendar la dieta específica SIBO. Es una de las dietas más restrictivas, y no es adecuada para vegetarianos o veganos. No contiene fuentes vegetarianas adecuadas de proteínas, y si intentan seguir esta dieta, se desnutrirán. Las mejores opciones para los vegetarianos son la dieta baja en FODMAP o la dieta Cedars-Sinai. 

COOK: ¿Qué papel juegan los alimentos fermentados y los probióticos en el malestar intestinal?

SANDBERG-LEWIS : Esto es muy individual. Los alimentos fermentados y los probióticos son útiles para algunos pacientes, pero son agravantes para otros. Si una persona tiene un desequilibrio bacteriano en el intestino delgado, tomar probióticos adicionales podría empeorar sus síntomas.

El lactobacillus es uno de los probióticos más comunes que se encuentran en los suplementos y alimentos, pero también es una de las bacterias más comúnmente desequilibradas en el intestino delgado. A muchos pacientes les irá mejor cuando tomen probióticos alternativos. Los ejemplos incluyen organismos del suelo (esporas) o Saccharomyces boulardii (levadura). 

Para aquellos que se sienten mejor cuando toman probióticos, los beneficios provienen principalmente de los subproductos producidos por las bacterias, en lugar de las bacterias mismas. Estas son cosas como los ácidos grasos de cadena corta (SCFA) y el ácido láctico, que tienen efectos tremendos en la salud incluso en pequeñas cantidades. Algunos estudios muestran que ni siquiera importa si los probióticos se toman vivos o muertos, siempre que los subproductos metabólicos sigan en el medio.

La otra cosa a considerar al complementar un probiótico es que los pacientes deben tomarlos indefinidamente para continuar viendo los beneficios. Aunque una dieta rica en fibra y almidones resistentes ayudará a mantener el crecimiento de bacterias saludables en el intestino, muchos pacientes con malestar intestinal se sienten mejor con una dieta baja en fibra. Es en estos casos que la suplementación específica con un producto probiótico puede ser beneficiosa. 

COOK : Además de los probióticos, ¿qué suplementos son útiles para el malestar intestinal? 

SANDBERG-LEWIS : Las principales categorías de suplementos a considerar son aquellas que apoyan el equilibrio del microbioma, la salud de la mucosa y la motilidad intestinal. 

Utilizamos muchas hierbas diferentes para apoyar un microbioma saludable y equilibrado. Las hierbas que contienen berberina son especialmente útiles porque no solo tienen efectos de equilibrio del microbioma, sino que también apoyan una barrera mucosa saludable y una respuesta inflamatoria saludable. 

Las hierbas que contienen berberina son mejores cuando detectamos bacterias productoras de hidrógeno en la prueba de aliento de un paciente. Los ejemplos son el hilo de oro chino ( Coptis chinensis ), el sello de oro ( Hydrastis canadensis ), la uva de Oregón ( Mahonia aquifolium ) y el phellodendron ( Phellodendron amurense ).

Otros excelentes agentes de equilibrio de microbioma para el tracto gastrointestinal son el orégano ( Origanum vulgare ) y el ajo sin fructano (extracto de alicina). Estos son mejores cuando detectamos bacterias productoras de metano en una prueba de aliento.

Después de usar un agente de equilibrio de microbioma durante un mes o dos para mantener un equilibrio saludable de bacterias intestinales, seguimos con un agente de soporte de la motilidad. Algunos suplementos de apoyo a la motilidad afectan el intestino superior y otros afectan el intestino inferior. En pacientes con estreñimiento, usamos ambos. En aquellos que tienen diarrea, trabajamos para apoyar solo la motilidad gastrointestinal superior.

Las hierbas que apoyan la motilidad gastrointestinal superior incluyen jengibre ( Zingiber officinale ), alcachofa ( Cynara scolymus ) y d-limoneno. Los suplementos que contienen 5-hidroxitriptófano (5-HTP) y vitamina B6 modulan los receptores de serotonina en el intestino, lo que puede ayudar con estreñimiento ocasional.

Se pueden tomar suplementos para mantener una mucosa intestinal sana junto con un agente de soporte de la motilidad. Los ejemplos incluyen l-glutamina, zinc carnosina, gamma orizanol y aloe vera.

COOK : ¿Qué otras terapias integrales son útiles para pacientes con molestias intestinales?

SANDBERG-LEWIS : Me gustaría destacar tres consideraciones adicionales: asesoramiento, tonificación del nervio vago y manipulación visceral abdominal.

El asesoramiento es muy importante para muchos pacientes con cambios en la función gastrointestinal. Algunos tienen antecedentes de trauma y muchos tienen ansiedad relacionada con la comida y la alimentación. Los pacientes que han limitado sus dietas a un número mínimo de alimentos para controlar sus hábitos intestinales a menudo tienen miedo de reintroducir alimentos a medida que sanan. El asesoramiento puede ser invaluable para estos pacientes. 

Algunos pacientes tienen un trauma emocional no resuelto relacionado con la alimentación. Si asocian la alimentación con experiencias dolorosas cuando eran niños, su sistema nervioso podría estar programado para entrar en una sobrecarga simpática alrededor de la comida. Enseño a mis alumnos una técnica de libertad emocional y una técnica de limpieza del movimiento de los ojos como parte de sus estudios de gastroenterología, debido a la estrecha relación entre las emociones y la función intestinal.

Luego está la importancia de tonificar el nervio vagal. Este nervio proporciona inervación parasimpática al intestino y es central para el continuo intestino-cerebro. Podemos evaluar el tono vagal comprobando el aumento palatal de un paciente. El músculo elevador veli palatini está inervado directamente por el nervio vago.

Pídale al paciente que saque la lengua y diga “aah”. Observe los arcos de su paladar durante este proceso. Estos arcos deben elevarse rápidamente, de manera eficiente y simétrica. Si hay asimetría o si el paladar se eleva lentamente, entonces desea tonificar el nervio vago.

Puede lograr esto a través de la respiración nasal alternativa (pranayama), la respiración diafragmática, el yodeling o el canto en voz alta. Otros métodos de tonificación vagal incluyen hacer gárgaras agresivamente durante un minuto dos o tres veces al día, o hacer un entrenamiento de variabilidad de la frecuencia cardíaca con biorretroalimentación. Finalmente, puede considerar enemas de retención de café.

La tercera consideración, además del asesoramiento y el tono vagal, es el trabajo visceral abdominal. Podemos usar Naturopatía manual abdominal y masajes para apoyar el tono de la válvula ileocecal y para mantener una motilidad saludable.

El trabajo abdominal también es útil en personas que tienen adherencias de cirugías anteriores o procesos inflamatorios. Enseño a mis alumnos algunas técnicas para la manipulación abdominal, y el Instituto Barral ofrece excelentes programas de entrenamiento. 

COOK: Hemos cubierto mucha información. ¿Tiene alguna última palabra de consejo para los médicos?

SANDBERG-LEWIS: Mi último consejo es hacer preguntas detalladas y realizar las pruebas adecuadas. La mejor manera de ayudar a los pacientes con molestias intestinales es evaluar y abordar la causa raíz.

Por ejemplo, cuando un paciente dice que tiene diarrea o estreñimiento, necesitamos comprender los detalles. Necesitamos saber qué tan frecuentes son sus deposiciones, qué tipo de Bristol es y si hay algún dolor.

También necesitamos explorar explicaciones para sus síntomas más allá del intestino delgado o grueso. Algunos pacientes tienen estreñimiento de salida, lo que significa que hay problemas del suelo pélvico que deben abordarse con Naturopatía manual.

La única forma en que lograremos ayudar a los pacientes a superar los cambios en la función intestinal es ser exhaustivos en nuestras preguntas, exámenes y pruebas. Cuando descubrimos la causa raíz, podemos ayudar a los pacientes a lograr una función gastrointestinal saludable y una mejor calidad de vida.