Referencia
McDermott MM, Criqui MH, Domanchuk K, et al. Cocoa to improve walking performance in older people with peripheral artery disease: the COCOA-PAD pilot randomized clinical trial. Circ Res. 2020;126(5):589-599.
Objetivos del estudio
Para probar la hipótesis de que el consumo diario de cacao durante 6 meses evitaría una disminución en la distancia de caminata de 6 minutos de los adultos mayores con enfermedad arterial periférica (EAP)
Diseño
Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de diseño paralelo. La aleatorización fue separada si la caminata inicial de 6 minutos fue menor a 365,75 m (1200 pies) versus una distancia mayor.
Participantes
Todos los participantes (N = 118) eran voluntarios de más de 60 años y del área de Chicago. Eran participantes en una investigación previa con el investigador principal (McDermott MM) y habían expresado interés en investigaciones futuras o respondieron a los anuncios de la Autoridad de Tránsito de Chicago.
De los 118 individuos examinados, 44 fueron asignados al azar al brazo de cacao (n = 23) o al brazo de placebo (n = 21). De los 44 asignados al azar, 40 completaron el seguimiento de 6 meses, y 36 completaron la caminata de 6 minutos en el seguimiento de 6 meses.
Los investigadores realizaron una biopsia muscular en 22 participantes, pero solo 21 tenían tejido adecuado para la prueba y 17 de ellos completaron una biopsia de seguimiento. Entre los 4 que no se sometieron a una biopsia de seguimiento, 1 había abandonado el estado, 1 sufrió un accidente cerebrovascular, 1 no mostró tejido muscular en la biopsia y 1 canceló su biopsia.
Los brazos de placebo y cacao fueron similares, excepto que el índice de masa corporal (IMC) fue más bajo en el grupo de cacao y hubo más fumadores y negros en el grupo de cacao. La adherencia al tratamiento fue del 68% con la intervención de cacao y del 80% con el placebo, pero 7 participantes interrumpieron su bebida, lo que arrojó una tasa de adherencia del 80% y 87%, respectivamente.
Criterios de inclusión
Adultos mayores de 60 años con EAP definida por índice tobillo-brazo (ITB) <0,90 en cualquier pierna o laboratorio vascular o evidencia angiográfica de EAP. La ausencia de claudicación intermitente no fue un criterio de exclusión porque la mayoría de los adultos con EAP no presentan síntomas de claudicación intermitente.
Criterio de exclusión
Se excluyeron los adultos que no estaban dispuestos a renunciar a las fuentes dietéticas de chocolate, que eran alérgicos al chocolate o que no podían consumir productos fabricados en equipos que procesan nueces, huevos, trigo, soja o leche. Los investigadores también excluyeron a los adultos con amputación importante de la pierna, isquemia crítica de la extremidad, confinamiento en silla de ruedas, uso de ayudas para caminar, discapacidad para caminar por razones distintas de la EAP o discapacidad visual y auditiva significativa. También se excluyeron las personas que estaban en diálisis, requirieron oxígeno o tuvieron un evento cardiovascular mayor, revascularización o cirugía mayor en los últimos 3 meses, y aquellos que planearon una cirugía mayor o revascularización en los próximos 6 meses. Los criterios de exclusión adicionales incluyeron adultos tratados por cáncer en los últimos 2 años, a menos que el pronóstico fuera excelente; adultos con una caminata inicial de 6 minutos de menos de 500 pies o más de 1, 600 pies; y aquellos con un puntaje en el Mini Examen del Estado Mental de menos de 23 al inicio del estudio.
Intervención
El cacao rico en flavanol y el placebo correspondiente fueron fabricados por Hershey Company y distribuidos en paquetes. Los investigadores instruyeron a los participantes a mezclar el contenido del paquete con agua o leche y consumir 3 paquetes por día. Para evitar el aumento de peso, los participantes recibieron asesoramiento individual sobre alimentos calóricos similares que podrían eliminarse durante el estudio. Los participantes llevaron paquetes sin abrir a las visitas mensuales del estudio para el recuento. Hershey notificó al equipo de gestión de datos al final qué paquete era de cacao y cuál de placebo. Los investigadores midieron los metabolitos del flavanol y la teobromina.
Mediciones
Los investigadores utilizaron una sonda Doppler de mano para medir la presión sistólica dos veces en cada arteria braquial, dorsal del pie y tibial posterior. Calcularon el índice tobillo-brazo (ITB) dividiendo la media de las presiones dorsalis pedis y tibial posterior de cada pierna por la media de las 4 presiones braquiales. Los investigadores también recopilaron antecedentes médicos, raza y datos demográficos y midieron la altura y el peso.
Los síntomas de las piernas se caracterizaron mediante el Cuestionario de claudicación de San Diego (SDCQ). La claudicación intermitente se definió como dolor en la pantorrilla por esfuerzo que no comenzaba en reposo, hacía que el sujeto dejara de caminar y se resolvía a los 10 minutos de reposo.
Los investigadores midieron el cambio de 6 meses en la distancia de caminata de 6 minutos a las 2.5 horas y 24 horas después del consumo de bebidas del estudio. Midieron el cambio de 6 meses en la dilatación mediada por el flujo de la arteria braquial 2,5 horas y 24 horas después de que los participantes consumieran la bebida del estudio. También midieron el cambio en la distancia máxima recorrida en la cinta sin dolor durante 6 meses 48 horas después del consumo de la bebida del estudio.
Se realizó una biopsia muscular de la cabeza medial del músculo gastrocnemio al inicio del estudio y a los 6 meses de seguimiento y se midió PGC-1α (receptor activado por proliferador de peroxisoma-coactivador gamma 1-alfa), folistatina, miostatina, citrato sintasa y COX citocromo C oxidasa).
Los cambios en la perfusión del músculo de la pantorrilla y las medidas de biopsia de la pantorrilla de abundancia de células satélite, densidad capilar, eMyHC (cadena pesada de miosina embrionaria) nucleada centralmente, que expresa abundancia de fibra, y medidas de estrés oxidativo (nitrotirosina, 4-hidroxinonenal) también se tomaron al inicio y al 6 meses. Los participantes realizaron la distancia de caminata de 6 minutos en un pasillo de 100 pies durante 6 minutos con instrucciones de caminar lo más lejos posible. Hicieron actividad física de vida libre durante 7 días con un acelerómetro ActiGraph colocado en la cadera derecha, excepto durante el baño y el sueño.
Análisis
El tamaño de la muestra se basó en una tasa de abandono del 10%. Las características iniciales se resumieron mediante estadísticas simples; Se utilizaron pruebas t de una cola para comparar los cambios a los 6 meses entre el cacao y el placebo. Se consideró significativo un P <0,10. Los análisis se repitieron utilizando ANCOVA ajustando las diferencias iniciales en las características entre los 2 grupos. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando SAS, versión 9.4.
Resultados clave
El resultado primario de la distancia de caminata de 6 minutos a los 6 meses mejoró significativamente en el grupo de cacao en 42,6 m ( P = 0,005) en la caminata 2,5 horas después de la bebida. Sin embargo, a las 24 horas después de la bebida, la mejora fue insignificante de 18,0 m ( P = 0,12). En comparación, la distancia del grupo placebo disminuyó en 24,2 m para la caminata de 2,5 horas después de la bebida y disminuyó en 2,9 m en la caminata de 24 horas después de la bebida. Cuando se imputaron los datos faltantes, el grupo de cacao mejoró en 32.0 m ( P = 0.04) en la caminata 2.5 horas después de la bebida, y mejoró en 21.5 m ( P= 0.084) en la caminata 24 horas después de la bebida. En el grupo de placebo, los valores imputados disminuyeron 22,2 m en la caminata de 2,5 horas después de la bebida y disminuyeron 4,3 m en la caminata de 24 horas después de la bebida. En PAD, un cambio pequeño y significativo en la caminata de 6 minutos es de 12,0 m (39,3 pies) mientras que un cambio grande es de 34 m (111,5 pies). 1
Los cambios en los metabolitos de la epicatequina y la teobromina fueron significativamente mayores en el grupo de cacao que en el grupo de placebo, P = 0,001 y P = 0,010, respectivamente.
El tiempo de caminata en cinta rodante de 6 meses a las 48 horas después de la bebida; el cambio en la dilatación mediada por el flujo de la arteria braquial; cambio en la actividad física; y la abundancia de PGC-1α, miostatina, folistatina, actividad de citrato sintasa y actividad de COX en el músculo de la pantorrilla no fueron estadísticamente significativas. El grupo de cacao había aumentado la actividad de COX del músculo de la pantorrilla en comparación con el grupo de placebo, pero esto no fue estadísticamente significativo. El grupo de cacao había aumentado la densidad capilar y la perfusión del músculo de la pantorrilla, pero los valores no fueron estadísticamente significativos.
No hubo cambios significativos en el IMC de los grupos de cacao versus placebo. Los eventos adversos en el grupo del cacao incluyeron 1 muerte por infarto de miocardio, 2 hospitalizaciones debido a revascularizaciones de las extremidades inferiores y 1 hospitalización por accidente cerebrovascular isquémico, infección del pie, dificultad para orinar y depresión. En el grupo de placebo hubo 1 hospitalización por fibrilación auricular y 1 por tos con dolor torácico. Ninguno de los eventos adversos se consideró relacionado con el estudio.
Implicaciones de la práctica
Theobroma cacao , familia de las Malvaceae, es un pequeño árbol originario de América del Sur que se extendió a América Central, donde fue utilizado por las civilizaciones maya y azteca desde al menos el 460 d.C. Los aztecas llamaron a la bebida xocoatl , en honor al dios azteca Quetzalcoatl , quien trajo el cacao celestial a la tierra. La bebida era una moneda reservada para las clases sociales más altas y un medicamento para combatir la fatiga y el malestar gastrointestinal. Fue traído a España en 1528 después de la conquista del México moderno por Hernán Cortés y durante los siguientes 100 años barrió Europa como una moda, con la gente agregando azúcar de caña, vainilla, canela y semillas de anís para ocultar su amargor. Estas adiciones contrastaban con la pimienta y las hierbas nativas agregadas por los aztecas. En Francia solo se bebía en las cortes reales. En 1657 se abrió la primera chocolatería en Londres. No estuvo disponible en los Estados Unidos hasta mediados del siglo XIX debido a los altos aranceles sobre los granos de cacao y el azúcar importados. Cuando Estados Unidos participaba en la Primera Guerra Mundial, era parte de las raciones para los soldados estadounidenses debido a su alta resistencia al deterioro, un subproducto de sus potentes antioxidantes. Los médicos lo administraron para inducir el aumento de peso en pacientes emaciados, estimular el sistema nervioso y mejorar la digestión y la eliminación. Hoy en día, su consumo anual per cápita varía de 0,12 kg en China a 11,85 kg en Irlanda, con Estados Unidos en 5,18 kg (11,42 libras). El principal productor es Côte d’Ivoire, que produjo medio millón de toneladas en 2006-2007.
Las semillas de la vaina se secan y fermentan; a partir de los granos fermentados molidos, se elabora una pasta que contiene sólidos de cacao sin grasa y manteca de cacao. El cacao en polvo se elabora quitando parte de la manteca de cacao; se agrega azúcar y la porción de licor de cacao determina qué tan oscuro es el chocolate. El chocolate con leche en los Estados Unidos es típicamente de 10% a 12% de licor de cacao, semidulce o agridulce es al menos 35% de licor de cacao en peso, y el chocolate blanco es solo manteca de cacao, al menos 20% en peso, con edulcorantes y lácteos agregados. El cacao en polvo fue desarrollado por Coenraad van Houten de Holanda en 1828, y poco después le siguió el chocolate sólido. El chocolate con leche fue creado alrededor de 1875 por Daniel Peter de Vevey, Suiza, vecino de Henri Nestlé, entonces fabricante de alimentos para bebés.
Como la mayoría de los extractos de plantas, el chocolate es un alimento complejo con múltiples compuestos bioactivos. La manteca de cacao contiene ácidos grasos que incluyen ácido oleico monoinsaturado (34%), ácido esteárico (34%), ácido palmítico (25%) y ácido linoleico poliinsaturado (2%). Gran parte de la fibra o el salvado (del 26% al 40%) se elimina durante el procesamiento; la proteína es el 15%, mientras que las metilxantinas son teobromina (2%), cafeína (0,5%) y teofilina. Los polifenoles importantes pueden constituir hasta 50 mg por gramo, incluyendo epicatequina, catequinas y procianidinas.
El cacao también contiene varios minerales importantes. Una porción de 100 kcal de chocolate amargo (70% a 85% de cacao) proporciona 36 mg de magnesio, 31% de la cantidad diaria recomendada (RDA) de cobre en los EE. UU., 114 mg de potasio y 25% de la RDA de hierro para hombres y mujeres posmenopáusicas. En general, los componentes más importantes para la salud cardiovascular son los ácidos grasos, los polifenoles, el potasio y el magnesio.
La mayor parte de los datos sugieren que el chocolate es beneficioso para el sistema cardiovascular humano. Contiene ácidos grasos beneficiosos y, mientras se elimina la fibra durante el procesamiento, quedan importantes minerales y polifenoles.
Uno de los primeros informes sobre los beneficios del chocolate fue de una comparación de las tasas de hipertensión en 2 poblaciones geográficas que comparten una herencia étnica. Se comparó a los indios Kuna de las islas San Blas cerca de Panamá con los indios Kuna de la ciudad de Panamá, Panamá. Los habitantes de las islas tenían una incidencia muy baja de hipertensión en comparación con los que residían en el continente. La dieta Island Kuna incluía 5 tazas de cacao por día, produciendo 900 mg / d de flavonoides. La dieta, el tabaquismo y otros factores no fueron significativos en comparación con la ingesta de chocolate.
El estudio holandés Zutphen Elderly de hombres no diabéticos encontró una relación inversa entre la presión arterial sistólica ( P = 0,06) y diastólica ( P = 0,03), menor enfermedad cardiovascular y una mortalidad por todas las causas en el tercil más alto de ingesta de cacao que sugirió que el riesgo era reducir hasta en un 50%. 8 Estos hombres consumieron 2,3 gramos de chocolate al día.
Un estudio sueco de pacientes hospitalarios no diabéticos después de su primer infarto de miocardio, seguido durante 8,6 años, encontró que aquellos que informaron comer chocolate al menos dos veces por semana tenían un 66% menos de probabilidades de sufrir una muerte cardíaca en comparación con aquellos que nunca comieron chocolate. Un estudio japonés de hombres encontró que el riesgo de diabetes se redujo en un 35% entre los que consumían trozos de chocolate una vez o más por semana en comparación con los que nunca lo consumieron; la reducción del riesgo para las mujeres no alcanzó significación estadística. Un estudio italiano de hombres y mujeres encontró que aquellos que consumían 20 gramos por día de chocolate amargo tenían la proteína C reactiva más baja. Entre los 2.217 participantes del Estudio del corazón familiar del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), hubo una relación inversa entre un mayor consumo de chocolate y la placa aterosclerótica calcificada en las arterias coronarias. Aquellos que consumían chocolate de cualquier tipo dos o más veces por semana tenían un 32% menos de probabilidades de tener aterosclerosis coronaria.
Varios estudios también han demostrado beneficios para las mujeres. El Estudio de Salud de la Mujer de Iowa siguió a 34,489 mujeres durante 16 años. El consumo de chocolate se midió completando un cuestionario de frecuencia alimentaria. Después de los ajustes multivariados, hubo una relación inversa significativa entre la ingesta de chocolate y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. La Cohorte Sueca de Mamografía encontró una relación inversa entre la hospitalización por insuficiencia cardíaca o la muerte y la ingesta moderada de chocolate, definida como 1 a 2 porciones (porción promedio de 19-30 g) por semana. En un estudio de 57.502 mujeres y hombres daneses que se inscribieron cuando tenían entre 50 y 64 años de 1993 a 1997, la incidencia de fibrilación auricular fue inversa al consumo de chocolate y varió de una vez al mes a una vez al día tanto para mujeres como para hombres en una cantidad significativa. manera ( P <0,0001). dieciséis
Los efectos del consumo a corto plazo parecen ser menos evidentes que los efectos del consumo a largo plazo. Un ensayo doble ciego controlado con placebo en 101 adultos sanos (41 hombres y 60 mujeres, de 60 años o más) evaluó variables neuropsicológicas, hematológicas y de presión arterial durante 6 semanas. La dosis de chocolate fue una barra de chocolate negro de 37 g (397,30 mg de proantocianidinas / g) y una bebida de cacao endulzada artificialmente de 237 ml (357,42 mg de proantocianidinas / g) al día o un placebo similar (0,20 mg / gy 40,87 mg / g de proantocianidinas, respectivamente). Al final del ensayo, no hubo ningún efecto sobre el IMC, diversas pruebas de función mental (5), memoria, procesos de pensamiento, estado de ánimo, energía, salud general, valores de colesterol, proteína C reactiva, presión arterial sistólica o presión arterial diastólica. . El único hallazgo significativo fue una frecuencia de pulso significativamente más alta en 5 latidos por minuto ( P = 0,007) en el grupo de chocolate después de 6 semanas.
Un metanálisis posterior en 2017 evaluó la ingesta de chocolate en el riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y diabetes. Se incluyeron catorce estudios prospectivos de prevención primaria con 508.705 pacientes. La dosis-respuesta para la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular fue de al menos 3 porciones (30 g de chocolate) por semana. En aquellos con diabetes, el beneficio se produjo en 2 porciones por semana. Los autores concluyeron que menos de 6 porciones por semana pueden ser óptimas para la prevención de estos trastornos.
La mayor parte de los datos sugieren que el chocolate es beneficioso para el sistema cardiovascular humano. Contiene ácidos grasos beneficiosos y, mientras se elimina la fibra durante el procesamiento, quedan importantes minerales y polifenoles. Los flavonoides aumentan la capacidad antioxidante del plasma y mejoran la función de la pared endotelial y las plaquetas incluso en fumadores jóvenes. Hay una reducción de las especies reactivas al nitrógeno y protección de las LDL contra la oxidación. Las procianidinas inhiben la activación y expresión de las metaloproteinasas-2 de la matriz (MMP-2) que pueden provocar la rotura de las placas inestables, y los flavonoides pueden interferir con el NF-kB (factor nuclear kappa-cadena ligera-potenciador de B activado células) vía. 13También puede haber una inhibición de la enzima convertidora de angiotensina después del consumo de 75 gramos de chocolate amargo (72% de cacao). Como la aspirina, el chocolate puede inhibir la activación y función de las plaquetas estimuladas por la epinefrina, pero en menor grado. Como alimento, el chocolate inhibe los efectos de las plaquetas in vivo como se ha visto en numerosos ensayos, por lo que se puede comer y no tiene que estar en una cápsula.
Algunas de las preguntas sin respuesta incluyen: ¿Se benefician todos? ¿Solo es útil si hay disfunción endotelial o plaquetaria? ¿Algún medicamento reduce o potencia sus efectos clínicos? ¿Cuál es la dosis ideal y con qué frecuencia se debe tomar? ¿Cuánto tiempo se debe consumir el chocolate para que tenga un beneficio cardiovascular? Parece que más polifenoles son mejores, pero ¿cuántos? El chocolate negro tiene menos lácteos y azúcar y, por tanto, menos calorías que el chocolate blanco o con leche, pero ¿qué porcentaje de chocolate negro es óptimo? ¿El chocolate es potenciado o mitigado por algún alimento dietético?
El artículo que se analiza aquí está bien escrito. The Hershey Company proporcionó el tratamiento de chocolate, mientras que Mars, Inc., realizó el análisis detallado. El análisis detallado del contenido del chocolate, que según el artículo estaría en los datos complementarios, no se presentó y no hubo respuesta a mi consulta por correo electrónico solicitando esta información. El financiamiento fue por el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la Oficina de Suplementos Dietéticos de los Institutos Nacionales de Salud. La biopsia y el análisis del músculo de la pantorrilla fue una característica única del estudio. La ingesta de chocolate pareció estar bien controlada en el grupo de placebo, pero no se mencionaron las recomendaciones o restricciones de ejercicio para ninguno de los grupos, aunque la suposición, debido a la PAD, es que fue autolimitada.
Resumen
En este estudio de adultos mayores de 60 años con EAP confirmada que consumieron una bebida de cacao> 85% 3 veces al día durante 6 meses, hubo una mejora significativa en la distancia de prueba de caminata de 6 minutos a las 2.5 horas después de la última bebida de cacao. en comparación con el grupo de placebo, pero no 24 horas después de la última bebida de cacao. Tampoco hubo un efecto estadísticamente significativo sobre el cambio en el tiempo de caminata en la cinta de correr 48 horas después de la última bebida de cacao. Hubo varios cambios positivos en los músculos de la pantorrilla del grupo de tratamiento, pero ninguno de ellos fue estadísticamente significativo. No hubo cambios en el IMC entre los 2 grupos.
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