La literatura médica, sin embargo, se remonta a la era hipocrática que investiga la eficacia terapéutica de las intervenciones dietéticas que inducen la cetosis. Si bien diversos grados de evidencia clínica respaldan esta modificación nutricional en condiciones como la epilepsia, Parkinson y el Alzheimer, tumores cerebrales y obesidad. 

La dieta cetogénica corre el riesgo de ser utilizada como panacea por algunos practicantes. Si bien es importante evaluar críticamente la eficacia potencial de este tratamiento, la seguridad de la dieta cetogénica es otra consideración que los profesionales deben tener en cuenta al recomendarla a los pacientes. Los eventos adversos informados más comunes en la literatura médica con respecto a una dieta cetogénica son: fatiga, letargo, hipoglucemia y un síndrome transitorio similar a la gripe (debilidad muscular, dolor de cabeza, niebla cerebral, náuseas, dolor corporal). Los cálculos renales, los impactos en la salud cardiovascular y una interrupción del microbioma también se han citado como posibles riesgos a largo plazo de la dieta, pero requieren un estudio adicional. A medida que crece la popularidad de esta dieta, se informa cada vez más otro efecto adverso potencial, conocido como “erupción por ceto”.

La prurigo pigmentosa (PP) es una forma rara de dermatitis inflamatoria que se documentó por primera vez en la década de 1970. También se conoce como enfermedad de Nagashima. La morfología de las lesiones puede variar, dependiendo de la etapa de la presentación, pero específica de esta condición es el patrón reticular (red en malla) de la erupción. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres asiáticas, pero se ha documentado en otras razas y en hombres, también. Un número de condiciones sistémicas se han asociado con PP, incluyendo atopia, síndrome de Sjogren y H. pylori.. 

Una de sus asociaciones más fuertes es en las condiciones en que se produce la cetosis, como el ayuno, las dietas restrictivas y la diabetes mellitus mal controlada. La presentación temprana se caracteriza por un prurito intenso con el desarrollo de placas urticariales. La patología de las lesiones mostrará infiltración neutrofílica perivascular. A medida que la condición progresa, las lesiones se vuelven papulo-vesiculares con formación de costra y eritema. Histológicamente, el edema intercelular estará presente con queratinocitos necróticos. En las etapas posteriores, las lesiones se vuelven suaves y maculares con hiperpigmentación, a medida que los linfocitos y los melanófagos se infiltran en la dermis papilar. Para el tratamiento, los antibióticos se han utilizado con éxito, posiblemente debido a un efecto anti-inflamatorio y efectos inmunomoduladores sobre la flora intestinal. Sin embargo, en pacientes con cetosis subyacente, la corrección metabólica con insulina o aumentar el consumo de hidratos de carbono se resolver el problema. Esto es, por supuesto, indeseable en el contexto de utilizar la dieta cetogénica con fines terapéuticos. Las causas de la PP aún no se conocen bien, pero una teoría sugiere que la disbiosis de la microflora GI podría contribuir a su evolución, basada en la conexión entre el sistema inmunitario y el microbioma humano. El hecho de que se haya demostrado que ciertos antibióticos tratan con éxito esta condición brinda cierto apoyo a esta teoría, ya que las alteraciones de la microflora del tratamiento podrían modular las respuestas inmunitarias.

Con un número creciente de pacientes con dietas cetogénicas (ya sea prescrita o recomendada por el profesional), es probable que la incidencia de este efecto adverso se vuelva más común. Como tal, es importante para todos los profesionales de la salud tener una mejor comprensión de la prurigo pigmentosa, incluido su diagnóstico, manejo e implicaciones a largo plazo si no se trata.

Un estudio de caso reciente de Wong et al, publicado en el Diario de Medicina Pública y Salud de Hawai , informó 2 casos de PP asociados con la intervención de una dieta cetogénica que se resolvió con una mayor ingesta de carbohidratos. De particular relevancia fue que en uno de estos casos la resolución de la erupción fue posible sin interrumpir la cetosis. Esto puede ofrecer esperanza para los pacientes que se benefician de dietas cetogénicas terapéuticas y no desean detener la cetosis, pero experimentan este evento adverso.

El primer caso involucró a una mujer asiático-estadounidense de 43 años que había iniciado una dieta cetogénica por su cuenta para controlar el peso. Su ingesta diaria de macronutrientes promedió 20 g de carbohidratos, 105 g de proteínas y el consumo de grasas sin restricciones. El PP se presentó por primera vez como pápulas eritematosas 3 semanas después de iniciar el cambio en la dieta. La erupción mejoró después de 1 semana, pero continuó con ciclos de recaída y remisión. Se observó que el ejercicio y las duchas de agua caliente agravaban la condición. Se intentaron varios tratamientos para resolver el problema, incluidos la difenhidramina oral y la loratadina, los esteroides tópicos, la eliminación de posibles alérgenos ambientales (cambio de champú) y la eliminación de posibles alérgenos alimentarios (como los frutos secos). Ninguna de estas intervenciones tuvo éxito en la resolución de la erupción.

El segundo caso involucró a un hombre japonés de 18 años de edad que usó una dieta cetogénica para convulsiones intratables. La dieta de este paciente fue supervisada por un RDN que prescribió una proporción de 2: 1 de grasa a carbohidratos y proteínas (170 g / día de grasa, 16 g / día de carbohidratos, 70 g / día de proteína). Las cetonas urinarias se midieron para confirmar la cetosis. Nueve días después de comenzar la intervención dietética, desarrolló una erupción prurítica compatible con PP y, a los 14 días, las lesiones empeoraron con un aumento del eritema. La dieta del paciente se ajustó a una proporción de .75: 1 (aumento de carbohidratos diarios a 90 g, aumento de proteínas diarias a 95 g, y la grasa diaria se redujo a 146 g). Esto dio lugar a una mejoría significativa en el prurito y el eritema en 1 día. Las cetonas urinarias del paciente disminuyeron desde los niveles al comienzo de la intervención, pero todavía estaban presentes en una cantidad apreciable para confirmar que todavía se mantenía la cetosis. La erupción se resolvió y permaneció en remisión durante 8 meses en el momento del informe. No se produjeron ataques durante este tiempo, a pesar del cambio de las proporciones de macronutrientes.

En resumen, la PP es un efecto adverso poco frecuente pero potencial de las dietas cetogénicas con las que los Naturópatas ND deben estar familiarizados y también deben informar a sus pacientes sobre el procedimiento, las alternativas, los riesgos y las preguntas (PARQ). La condición es más común en mujeres asiáticas (aunque no es exclusiva) y no se ha reportado en niños pre-pubescentes como resultado de una dieta cetogénica. 

La erupción evoluciona en 3 etapas y puede parecer similar a la dermatitis de contacto, la urticaria, el eritema multiforme, las reacciones a los medicamentos y la papilomatosis confluente y reticulada. La PP se diferencia de estas otras condiciones por su patrón reticulado y prurito intenso (especialmente al inicio). Generalmente se presenta en una distribución simétrica en la espalda, cuello y escote. El análisis histopatológico de las lesiones biopsiadas puede ayudar a confirmar el diagnóstico. El aumento de la ingesta de carbohidratos parece ser la forma más eficiente de resolver la enfermedad. Los antibióticos, como la minociclina, la doxiciclina y la dapsona también pueden ser tratamientos efectivos. También se ha utilizado la colchicina. Los antihistamínicos y los esteroides no parecen ser eficaces. La cetosis aún puede conservarse en estos pacientes, aumentando cuidadosamente la dosificación de la ingesta de carbohidratos y ajustando la proporción de macronutrientes en la dieta. Abordar la disbiosis del intestino a través de otros tratamientos puede beneficiar teóricamente esta condición, pero aún es necesario explorar más investigaciones sobre este mecanismo de acción propuesto de la patogénesis. 

Las implicaciones a largo plazo de la PP si no se tratan no están bien definidas, pero parece que son autolimitadas y presentan un riesgo menor para el paciente, aparte de los aspectos estéticos y de incomodidad de la erupción. Se han reportado casos de PP de larga data que han dejado la hiperpigmentación de la piel incluso después de que la condición ha sido tratada y resuelta. Como muchas afecciones dermatológicas, especialmente acompañadas de prurito, existe un mayor riesgo de infección debido a la irritación mecánica y la posible cicatrización posterior. Estos riesgos deben tenerse en cuenta si un paciente y un proveedor aceptan continuar una dieta cetogénica, a pesar del desarrollo de prurigo pigmentosa.

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